Цикл “История медицины: Античность“:

• Первая часть (Первые школы).
• Вторая часть (Догматизм и Скептицизм).
• Третья часть (Эпикуреизм в медицине).  
• Четвертая часть (Стоицизм в медицине) — вы здесь.
• Пятая часть (Эклектизм и канон Галена).

Римская эпоха была временем, когда «методическая школа» пользовалась своей наибольшей популярностью (как и ее фундамент — эпикурейская философия, но если философия потеряла влияние с началом периода Империи, то медицина сохраняла влияние намного дольше); и, как мы видели выше, «методисты» были главными конкурентами для «эмпирической школы». Ну а поскольку в философском плане их первоисточниками были эпикурейская и скептическая школы, т.е. применялись две ведущие философские теории того времени, то вполне естественно, что философская конкуренция со стороны третьей крупнейшей школы эпохи, со стороны стоиков, привела к созданию ещё одной школы в медицине — «пневматической школы».

Пневматическая школа

В качестве активного начала эта школа предложила заменить «смеси примитивных атомов» на более тонкую сущность нематериального характера — «пневму», или дух. Именно от неё, или от несоответствия её душевных свойств, по мнению пневматиков, зависели болезненное и здоровое состояние человека. На таком обще-методологическом уровне эта школа была, наверное, наиболее метафизической и далекой от материализма (совпадение ли, что именно в связи со стоицизмом?). Правда, основы медицинского понятия пневмы заложили намного раньше, это сделали ещё Платон и Аристотель (а то и Гиппократ и его предшесвтвенники) описавшие способы, которыми пневма вводится в организм и в кровеносную систему. Даже Эрасистрат с его последователями заставили пневму сыграть важную роль в описании здоровья и болезней. Таким образом, теория пневмы не была чем-то новым. В каком-то смысле эта теория повлияла даже на Эпикура (см. статью про Эрасистрата), однако позже этот термин «застолбился» именно за стоиками.

По учению пневматиков, кроме «духа» телом управляют еще четыре стандартных элемента (теплота, сухость, холод, сырость). Теплота и сухость вызывают горячие болезни, холод и сырость — флегматические, холод и сухость — меланхолию. После смерти всё высушивается и делается холодным. Пневматики также разработали собственное учение о пульсе, описали много его видов, и на его основании ставили предсказания течения болезни. Эта школа точно также, как и «эмпирики» или «методисты» обращала сравнительно мало внимания на оперативное вмешательство и применение физических лекарств, но уделяла большое значение чисто-умозрительным теориям. Это очередная школа теоретической медицины, в отличии от практически ориентированных «догматиков». Но учитывая, что пневматическая теория (в более «материальном» ее смысле) и теория четырех состояний были приняты ещё в классической медицине времен Эмпедокла, Платона, Аристотеля и Гиппократа — можно сказать, что стоики выступали весьма «догматично», но только на чисто-философском, «умозрительном» уровне. Они только брали самые популярные концепции из философии прошлого, и мало чем отличались в своем натурфилософском мировоззрении от Гиппократа и его современников. Как и подобает любителям грамматики, логики и диалектики (т.е. стоикам, которые прославились в этой сфере даже больше, чем в сфере политики) врачи «пневматики» считали, что в медицине не обойтись без логики. В вопросах же доктринального догматизма они были не менее жестки, чем эпикурейцы. Гален говорит нам, что пневматики предпочли бы предать свою страну, чем отказаться от своего мнения.

---

Принимая во внимание влиятельность стоической философии для этой школы, и её принципиальную вражду с «методистами», сначала стоило бы напомнить о центральной фигуре философского стоицизма во время возникновения методической школы. Её неформальным лидером в это время был Посидоний из Апамеи (139-51 до н.э.). Этот знаменитый стоик родился в Сирии, совсем неподалеку от «методического центра» в Лаодикее, и был ровесником Асклепиада из Вифинии. Еще в юности изучив стоицизм в Афинах, некоторое время после этого он путешествовал по Средиземноморью, посетил Италию, Испанию, Галлию и Германию, где познакомился с обычаями, знаниями и культурой местных народов. Несколько лет Посидоний провёл в Риме, где получил доступ в высшие круги римского общества. Затем он поселился на Родосе и открыл там философскую школу. В 77 году до н. э. его лекции слушал Цицерон, а уже через посредничество Цицерона с ним познакомился Гней Помпей, навещавший Родос в 66 и в 62 году до н. э. По известному утверждению Страбона, Посидоний являлся «самым многознающим философом нашего времени»; хотя вероятнее всего Страбон говорил так лишь потому, что Посидоний путешествовал по всему миру, а самого Страбона крайне интересовала именно география, в которой Посидоний был действительно очень хорош.

По теме медицины мы имеем несколько (сомнительной принадлежности) фрагментов, связанных с именем Посидония. В одном из этих фрагментов он говорит, что «при прохождении пищи дыхательное горло защищается надгортанником». В другом месте говорится об александрийском враче Зопире, который «при лечении переломов и вправлении вывихов в основном следовал методам Гиппократа, это засвидетельствовал бы нам Посидоний, много учившийся у того же самого врача». Врач Аэтий упоминает Посидония наряду с Архигеном как авторитета по душевным расстройствам: умопомрачению разных видов, летаргии, каталепсии, ступору, меланхолии и т. д., а врач Орибасий говорит, что «Диоскурид Факас и Посидоний привели много подробностей в сочинении о напасти, которая приключилась в Ливии в их времена». Но даже если все эти отрывки говорят о другом Посидонии с таким же именем, нам всё равно известно, что наш философ-стоик много чего заимствовал из Платона и Аристотеля, а также был достаточно суеверным человеком, сделавшим проблемы стоического «гадания» (мантики) более важными, чем в ранние времена. Так что упор на мистическую сторону и «душевные» заболевания вполне соотносится со стоической философией того времени.

Стоическая философия сосредоточена на том принципе, что вся вселенная состоит, фактически, из одного вещества, называемого пневма, или «дыхание» огня (или, вернее, воздуха и огня), который способен трансформироваться, чтобы создать всё, что существует в природе, включая человечество. Это не совсем та же пневма, о которой говорили врачи или Аристотель, но ясно, что стоические врачи, возвращаясь к концепции пневмы, использовали уже и наслоения стоической философии. Чисто-стоическая пневма, которая в основном горячая и сухая, может также генерировать в себе качества холода и влажности, чтобы произвести все четыре элемента (огонь, воздух, вода и земля), из которых происходит космос. Человеческое тело, таким образом, также представляет собой пневму, которая выражается на нескольких уровнях: материальная или более прочная пневма, которая конкретизируется в костях, мышцах, жизненно важных органах и, фактически, в «четырех жидкостях» (Гиппократ), рожденных комбинацией четырех элементарных качеств; и духовная пневма, более легкая и более разреженная (но фактически тоже состоящая из «вещества», материи), которая течет по всему телу и оживляет его, а также наделяет нас умственными и эмоциональными способностями. Строго говоря оба вида пневмы считаются материальными, поэтому нельзя сказать, что духовная пневма это прямо таки душа, в мистическом смысле слова; но чем ближе стоицизм подходил к временам Марка Аврелия (II в. н.э.), тем чаще этот мистический смысл начинает проявляться, и для самих медиков-пневматиков материальность пневмы не важна. Напротив, они как раз сильно акцентируют на некой особой «душевной» основе всех заболеваний, настаивая на психофизическом дуализме.

---

Как и в случае с «методистами», школа возникла намного позже, чем лежащая в ее основе философия. Скорее всего, у нее были предшественники, и должны были быть врачи, которые за пределами медицины руководствовались стоическим учением. Но официальным основателем «пневматической школы» считается Афиней Атталийский (ок. 20-80 н.э.). Вероятно он учился у самого Посидония, и в таком случае его традиционные датировки жизни необходимо будет сместить в прошлое. Ведь как говорит Гален:

«Что касается Афинея из Атталии, который основал так называемое пневматическое направление в медицине, то для него естественно говорить о связующей причине болезней, поскольку он следует стоическому учению – он ведь общался с Посидонием…».

Он разработал собственную диетику (учение о диетах, вероятно основанное на асктизме), подробно описал влияние воздуха, состояния жилища и привёл примеры средств для очищения воды. Несмотря на то, что пневматики отнесли большинство заболеваний к пневме, они тем не менее обратили внимание и на «смеси элементов». Афиней также принял многое из доктрины перипатетиков, и распознал положительные качества (poiotes) животного тела. Конфигурации четырех элементов он также называл «природой человека». Сочетание тепла и влаги было, по их мнению, самым подходящим для сохранения здоровья. Жара и сухость вызывают острые заболевания, холод и влага вызывают флегматические заболевания, холод и сухость вызывают меланхолию. При приближении смерти все сохнет и становится холодным. Но даже на его примере мы видим, что это учение мало отличается от взглядов обычного сторонника Гиппократа. Возможно поэтому стоики-врачи раньше не были замечены. Они настолько мало выделяются из мейнстрима, что их невозможно было увидеть, как особую школу. Афиней был наставником Теодора Атталийского, и, похоже, с большим успехом практиковал медицину в Риме. Писал он много, поскольку двадцать четвертый том одного из сочинений Афинея цитируется Галеном, а двадцать девятый — Орибасием. Однако до нас не дошло ничего, кроме заголовков (его главный труд — «О средствах защиты») и некоторых фрагментов, сохраненных Орибасием.

Гален написал о нём следующий отзыв:

«Три типа» причин болезни Афинея следующие: первый состоит из связующих (containing) причин, вторая из предшествующих (preceding) причин и третья из предшествующих (antecedent) причин: это то, что они называют всем внешним по отношению к телу, что причиняет ему вред и вызывает в нем болезни.
Если то, что вырабатывается внутри организма, относится к классу причин, вызывающих болезнь, тогда, хотя оно на самом деле не вызвало болезнь, оно называется предшествующей (preceding) причиной. Изменения, происходящие в естественной пневме, вызываются этими внутренними [т.е. preceding] причинами вместе с теми, которые являются внешними [т.е. antecedent], а при увлажнении или высушивании, охлаждении или нагревании тела они, как говорят, являются локальными (containing) причинами заболеваний.

Последователь Афинея Агафин уклонился от мнений своего учителя и создал «эписинтетическую (эклектика) школу». Говорят, однажды у него случился приступ бреда, вызванный недостатком сна, от которого его избавил собственный ученик Архиген, приказавший обработать его голову большим количеством теплого масла. Гален часто цитирует Агафина, и упоминает его как представителя «школы пневматиков». Есть также фрагменты, которые приводят нас к мысли, что идеи Афинея Атталийского повлияли на некоторые аспекты мысли Сенеки; правда это может быть и совпадением, т.к. источники для теоретизирования у них были одни и те же (отдельный интересный сюжет о близости Сенеки к методической школе — в следующем разделе).

Большое значение в своё время имел Архиген из Апамеи (70-130 н.э), ученик Агафина, живший в Риме в эпоху правления императора Траяна. К слову, город Апамея был родиной стоика Посидония, а Атталия (родина Афинея и Теодора) находилась в пределах 150 км от Апамеи, и менее 100км от Лаодикеи. Всё это один регион, в котором возникает два разных центра медицины. Архиген описал 18 видов пульса, привёл признаки повреждения головы, а также — многих других болезней. Он предложил много сложных лекарств, из которых особенно славилась hiera. Однако его упрекают в том, что он любил вводить в науку новые и непонятные термины (характерная черта философов-стоиков), пытался придать медицинским писаниям диалектическую форму, которая производила скорее больше видимости, чем реального лечения. Архиген опубликовал трактат о пульсе, к которому Гален написал «Комментарий»; он, по-видимому, содержал ряд мелких и тонких различий, многие из которых не существуют в действительности, и были по большей части результатом скорее предвзятых гипотез, чем фактического наблюдения; то же замечание можно применить к предложенному им лечению лихорадок. Однако Архиген не только пользовался значительной степенью общественного доверия при своей жизни, но и оставил после себя ряд учеников, которые в течение многих лет сохраняли почетное положение в своей профессии. Врач Геродот, который был учеником Афинея или Агафина, написал несколько медицинских работ, которые несколько раз цитировались Галеном и Орибасием.

Эклектическая школа

Итак, мы видели, что практически сразу после своего возникновения, еще при Агафине, стоическая школа медицины превратилась в «эклектическую школу», хотя на самом деле разница между ними минимальна. Скорее проявилось то, о чем вы уже говорили выше — стоицизм это и есть попытка синтеза всего мейнстрима из натурфилософии, и применяя его к медицине, могло покзааться, что это повторение Платона, Аристотеля, Гиппократа или даже кого-то более древнего. Одновременно с оффицаильными основателями «пневматической школы» жил также известный учёный Аретей из Каппадокии (ок. 60-130гг.). Он считался лучшим «наблюдателем» в древности, после самого Гиппократа. Почти каждую описываемую им болезнь он исследовал самостоятельно; каждое осложнение приводится с указанием приблизительной частоты (попытка привнести статистику в медицину). Аретей хорошо показал влияние телосложения, атмосферы и климата на болезни. Описание каждой болезни у него начинается изображением строения соответствующего органа (стандарт уровня Нового Времени). Лечение, применяемое Аретеем, всегда просто и разумно; предпочитаются простые средства в малых количествах, везде указывается необходимый образ жизни для больного.

Аретей известен, в первую очередь, своими трудами по психиатрии, эндокринологии и другим областям медицины: он первым обратил внимание на переход меланхолии в манию, что расценивается как первое в истории психиатрии указание на биполярное аффективное расстройство; он описал все известные тогда психические болезни, укоренил в клинике термин «диабет», первым описал с клинической точки зрения обморок и целиакию, дал ценные указания на анатомию, физиологию и клинику паралича.

Но по своему философскому мировоззрению Аретей был стоиком-пневматиком, а влияют на его «пневму», как и в гуморальной теории Гиппократа, кровь, слизь, желчь и чёрная желчь. Несмотря на это, он иногда отклонялся от взглядов пневматиков, и это служит причиной отнесения его к направлению эклектизма. Его эклектика проявлялась в смешивании учения пневматиков (чистая теория) с тщательным изучением анатомии, характерным для «догматиков» (чистая практика) и наблюдениям и экспериментам, как у «эмпириков» (эмпирический подход). Болезни он классифицировал согласно методической школе, и точно также — отдавал преимущество лечению при помощи «образа жизни». Видимо, это ещё одна причина, почему большинство современных ему медиков-пневматиков редко его цитировали (ввиду многочисленных подражаний главным врагам школы). Аретей — единственный пневматик, чьи труды дошли до нашего времени, и описаны самим автором от первого лица. В целом, Аретей просто пришел через стоицизм к «общегреческой классике», как это делали и сами стоики в области чистой философии, это эклектизм как он есть. Но медиком он был при этом первоклассым, и за его спиной уже было более 500 лет развития медицины со времен Гиппократа.

Помимо сближения с классическими догматиками, нам мало что известно о мнениях этих врачей, или их принципах. Эций из Амиды часто цитирует Архигена Апамейского, описывая болезни в стиле, близком к Аретею; современник Галена Антилл предписывает серию физических и дыхательных упражнений, направленных на укрепление тонуса тела и пневмы, понимаемой как в качестве дыхания, так и в качестве жизненной энергии. Из еще более поздних авторов, к «эписинтетикам» (так иногда называется эклектическая школа) принадлежал Леонид Александрийский (ок. 160-230 н.э.). Его сочинения в основном связаны с хирургией, а некоторые фрагменты сохранились у Аэция и Павла Эгина, из чего мы можем судить, что он был искусным практикующим врачом. Леонид вслед за Галеном выступал за оперативное удаление рака груди, и рекомендовал делать прижигание, что стало стандартом на следующие 15-ть веков. Он представил первое подробное описание мастэктомии, которое включало первое описание втягивания соска как клинического признака рака груди, и выступил за системную «детоксикацию тела».

Промежуточные итоги. Краткая история.

Итак, мы видим несколько крупных этапов развития античной медицины. До появления сочинений Гиппократа (ок. 420-390 до н.э.) медицина греков была предельно традиционной, уступая даже своим аналогам из Египта или далекой Индии. «Теоретическая» философская медицина существовала уже в 520-470х годах в лице пифагорейской школы и Эмпедокла, и она сильно повлияла на медицинскую философию Платона и Аристотеля. В виде отдельного феноменального исключения, некоторые серьезные открытия сделал Алкмеон Кротонский из пифагорейской школы. Но даже после появления Гиппократа ситуация не стала намного лучше, пускай теперь уже были собраны все достижения прошлого и создан приблизительный метод для дальнейшего продвижения.

• Таким образом Первый этап развития медицины закончился созданием некой «обобщенной концепции», которая сложилась вокруг личности Гиппократа (а.к.а. «догматическая школа»). Пневматическая теория «философов» хорошо ложилась на «гуморальную» теорию Гиппократа, и дополнялась типичными для всех регионов мира рекомендациями по терапии. Эмпирические сдвиги были запущены только Аристотелем, создавшим «науку зоологии» с анализом вскрытия десятков разных животных, и его учеником Теофрастом, создавшим аналогично «науку ботаники». Медики, вооруженные этими новыми взглядами, поселились в созданную под влиянием последователей тех же Аристотеля и Теофраста — «Александрийскую школу».
• Создание школы в Александрии стало Вторым этапом (290-240 до н.э.) развития медицины. Здесь было сделано много открытий благодаря вскрытиям и исследованию человеческих тел. Была фактически создана «наука анатомии». Но её сравнительно небольшая практическая полезность для практикующих врачей привела к тому, что «догматическая школа» не была широко применяемаой, а в медицине возобладал скептицизм по отношению к теоретическим построениям (т.н. «эмпирическая школа»).
• Третий этап (250 до н.э. — 50 н.э.) развития медицины заключался в медленном возрождении «догматической школы». В этом можно, при желании, усмотреть эдакую классическую форму диалектической триады. Но скептицизм «эмпирической школы» в его чистом виде был «философской теорией», у которой были философские конкуренты (а именно стоики и эпикурейцы). Поэтому новый этап развития медицины состоял в том, что врачебную науку заполонили «практикующие врачи» из скептических («эмпирики») и эпикурейских («методическая школа») философских направлений. Их борьба на философском уровне была борьбой скептицизма и догматизма, поэтому развитие эпикурейской медицины было своеобразным возвращением позиций догматиков, правда пока ещё на уровне теоретической медицины, а не возврата к поиску сущности вещей и активному изучению анатомии. Доминирование этих школ продолжалось до первых годов н.э. до появления Римской Империи, и венцом запущенного процесса «догматизации» медицины стали стоики, создавшие свою «пневматическую школу». Она была создана уже слишком поздно, чтобы просуществовать долго в качестве самостоятельного направления. Как и сам стоицизм был результатом эклектики всех философских школ (кроме эпикурейства), также и «пневматики» быстро превратились в эклектическую школу.

Но все эклектические направления того времени группировались вокруг имён Пифагора, Платона и Аристотеля, которые в своё время (IV в. до н.э.) стали основой для «догматической» школы. На этой основе, и теперь уже с учетом достижений всех остальных школ, была создана последняя школа, которую представляет знаменитый врач Гален, знаменующий своим приходом конец Четвертого этапа развития античной медицины (50-215 н.э.) и перед силой которого померкли все три «философские» медицинские школы. Только после этого можно говорить о начале Пятого этапа (215-1750 н.э.), воспроизводящего и дополняющего теорию Галена (с ограниченным применением учений «трех школ») до тех пор, пока медицина не выйдет уже на качественно новый уровень.