Автор текста: Friedrich Hohenstaufen
Версия на украинском и английском языках
Остальные авторские статьи можно прочитать здесь
Французский врач и основоположник психиатрии во Франции — Филипп Пинель (1745-1826), иногда рассматривается рядом с фигурами Кабаниса и Биша, и смешивается с ними. Поэтому мы решили рассмотреть его самое знаменитое сочинение, и прояснить эту тему. Если сразу перейти к выводам, то стоит признать, что определенное влияние этих двух мыслителей здесь ощущается. Если даже не эти врачи, то хотя бы общая интеллектуальная атмосфера Франции делает их всех похожими. Найти следы сенсуализма Кондильяка в трактате Пинеля не трудно, но как правило он критичен. Не с консервативной точки зрения, а скорее со скептической. Пинель на их фоне выглядит также, как Юм на фоне Кондильяка. Тем не менее, в некоторых статьях пишут, что Пинель был идеологом, учеником Кондильяка, который в 1780-х годах был приглашен в салон мадам Гельвеций и сочувствовал Французской революции. С Кабанисом он был хорошо знаком, и даже следовал некоторым его советам, где и у кого проходить дальнейшее обучение. Но даже если это все так, то к моменту написания своего самого знаменитого труда, в 1801 году он уже значительно отстранился от идеологов. Поэтому его можно рассматривать как тактического союзника идеологов, но только очень и очень аккуратно.
Пинель родился в семье потомственного врача. Первоначальное образование получил в иезуитском коллеже, где готовился к профессии священника. После окончания коллежа переехал в Тулузу и поступил в университет на физико-математический факультет. Окончив университет, Пинель работал преподавателем в коллеже, но затем принял неожиданное решение посвятить себя медицине. Защитив докторскую диссертацию в Тулузском университете, через год он переходит в университет Монпелье, где располагается одна из самых знаменитых медицинских школ Европы, и откуда ведет свое происхождение учение Ксавье Биша. Поэтому считается, что Пинель в целом был скорее сторонником витализма, и что на его взгляды оказал влияние французский виталист Теофиль де Бордё (1722-1776). Приобретя такое медицинское образование, Пинель в 1778 году перебирается в Париж. Там он работает психиатром в частной лечебнице и редактирует «Журнал здоровья» (1784-1789), где публикует статьи по гигиене и психиатрии. Там же он сближается с идеологами и Кабанисом, и благодаря их помощи и протекции (!) в 1792 году Пинель был назначен врачом парижского заведения для умалишённых Бисетр. В Бисетре он совершил акт гуманности, ставший знаменитым: выхлопотал у революционного Конвента разрешение снять цепи с душевнобольных. Правда, это скорее легенда, и даже с ниже рассмотренной книге он не приписывает этого лично себе, а ссылается на заслуги администратора больницы Пуссена. И все же, какое-то идейное влияние Пинеля должно было здесь быть. Он также добился введения в практику содержания подобных пациентов больничного режима, врачебных обходов, лечебных процедур и много другого. Пинель предоставил больным свободу передвижений по больничной территории, заменил мрачные темницы солнечными комнатами с хорошей вентиляцией и предложил моральную поддержку и добрые советы как необходимую часть лечения. Нововведение Пинеля увенчалось успехом: опасения, будто умалишённые, не закованные в цепях, окажутся опасными и для себя, и для окружающих, не оправдались. В самочувствии многих людей, находившихся десятилетия взаперти, за короткий срок появились значительные улучшения, и эти пациенты были выпущены на свободу. Вскоре по почину Пинеля были освобождены от цепей также пациенты других учреждений (в частности, парижской больницы для женщин с психическими нарушениями Сальпетриер), и в Европе получил распространение принцип их гуманного содержания, с предоставлением свободы и жизненных удобств. Конечно, Пинель не был первым и не был единственным. Ещё до него некоторые психиатры в лечебницах Италии и Франции уже освобождали пациентов от цепей и гуманизировали их содержание, но случай с Пинелем стал самым громким и действительно влиятельным. Это достижение, стойко ассоциировавшееся с именем Филиппа Пинеля, принесло ему признание во всём мире. Его называют «отцом современной психиатрии», поскольку он разработал первую классификацию психических заболеваний.
В 1794 году стал профессором и впоследствии заведовал кафедрой внутренних болезней и психиатрии в парижской Эколь-де-Санте. Пинель получил широкую известность также как автор научных трудов в области психиатрии. Его трактат о душевных болезнях (1801) считается классическим трудом; во Франции Пинель стал основателем научной школы психиатров. Помимо психиатрии, работал также в области внутренней медицины и в 1797 году издал сочинение «Философская нозография», в котором утверждалось, что метод исследования в области медицины должен быть аналитическим, как в естественных науках. Этот труд в течение двадцати лет выдержал 6 изданий (в 1797, 1803, 1807, 1810, 1813 и 1818 гг.), был переведён на немецкий язык и сыграл большую роль в развитии рациональной медицины. Из учеников и прямых наследником Пинеля самым важным и знаменитым считается Жан-Этьен Доминик Эскироль (1772-1840), почти ровесник физиолога Ришерана.
Влияние Пинеля на развитие психиатрии было столь велико, что в специальной литературе было принято говорить об «эпохе Пинеля». Матт Муиджен, говоря о процессе преобразования психиатрической помощи в Европе, отмечает, что в этом процессе, очевидно, решающую роль сыграло влияние специалистов, главным образом психиатров, которые выступали борцами за перемены, таких как Пинель во Франции в XIX веке и Базалья в Италии в XX веке. Они предложили концепции новых моделей гуманной и эффективной помощи, революционные для их времени, вытесняющие неудовлетворительные и негуманные традиционные службы. Их реальным достижением было умение побудить политиков поддержать эти концепции и убедить коллег внедрить их, тем самым открывая возможность реальных и стойких изменений.
Медико-философский трактат о душевном расстройстве (1801)
Этот обзор я делаю по второму изданию сочинения Пинеля. Первое вышло в 1801 году, ещё до публикации трактата Кабаниса, второе вышло уже в 1809 году, после смерти Кабаниса. Это немаленькое расстояние, но издание 1809 года удобнее для работы с текстом. В предисловии он уже рефлексирует о недостатках первого издания, уже ссылается на Эскироля, как на своего выдающегося наследника, чьи работы внесут в тему психиатрии гораздо больше, чем сам Пинель. Здесь сразу указывается на то, что новые лечебницы и их методы должны быть эмпирическими, наблюдательными и строго научными. Важнейшее практическое событие, которое он здесь отмечает уже как историческое — отмена железных цепей, которую Пинель прямо связывает с новой системой лечения и с деятельностью надзирателя Пюссена. Смысл реформы не в сентиментальной мягкости, а в более рациональной дисциплине: цепь, по Пинелю, не усмиряет безумие, а часто закрепляет ярость; более умеренное принуждение, надзор и порядок дают лучший результат. Особенно он переживает на счет вульгаризации свих книг в глазах более широкой публики, и пишет, что некоторые из терминов в этой книги нужно будет очень строго расписать:
«Такие понятия, как помешательство, мания, меланхолия и деменция, могли бы трактоваться в том же смысле, что и «безумие», «бред», «сумасбродство», «затмение рассудка» и прочие слова, употребляемые в обыденной гражданской жизни. Дабы избежать всякой двусмысленности, я почел своим долгом прежде перехода к дальнейшим рассуждениям определить те физические и нравственные признаки, что позволяют выделить вышеназванные состояния именно в качестве болезней».
Важнейший тезис предисловия, что обычный источник умственного расстройства — человеческие страсти, ставшие чрезмерными или ожесточёнными из-за жизненных препятствий. Отсюда у Пинеля медицина немедленно соединяется с историей нравов, биографией, семейной жизнью, религией, история о любови и честолюбии, с влиянием бедности последствиями войн. Пинель также говорит о необходимости статистики. Врач не должен хвастаться отдельными чудесными исцелениями; он обязан считать больных, сопоставлять число выздоровлений с общим числом поступлений, сравнивать годы, применять расчёт вероятностей. Ещё он весьма критичен к «идеологистам». По сравнению со строгой и научной логикой фактов, с точки зрения Пинеля, они слишком отдаляются в область метафизики. Завершая предисловие, Пинель подчёркивает огромное значение внутреннего устройства и преимуществ помещения для госпиталя умалишённых. Он выражает желание, чтобы когда-нибудь было построено новое учреждение, специально предназначенное для этой цели и достойное могущественной и просвещённой нации. При этом он задаёт полемический вопрос: станет ли архитектор снова брать за образец клетки, где запирают диких зверей? Разве больной отчуждением не нуждается также в чистом и здоровом воздухе, риторически спрашивает Пинель.
В предисловии к первому, более старому изданию — Пинель начинает с программного отказа от метафизических спекуляций. Его не особо интересует местопребывание души и т.д. Дальше идёт критика состояния психиатрической практики. Умственное отчуждение, по Пинелю, настоятельно требует внимания настоящих наблюдателей из-за того странного, несвязного и смешанного состояния, в котором находится эта область. С одной стороны, во множестве общественных и частных учреждений для отчуждённых господствуют эмпирические методы, противоречивые мнения или слепая рутина, принимаемая за правило. С другой стороны, в некоторых учреждениях Англии и Франции можно видеть счастливые результаты регулярных методов, уже подтверждённых многократным опытом; сведения, распространённые отдельными фактами в сборниках знаменитейших академий, и общее согласие относительно некоторых основных принципов между наиболее просвещёнными древними и современными врачами. В примечании Пинель указывает, что Цельс (врач-эпикуреец) особенно настаивает на нравственном режиме и советует руководствоваться особым видом мании, который предстоит лечить; Целий Аврелиан, по его словам, не менее точен, поскольку рекомендует не усиливать ярость больных ни чрезмерной уступчивостью, ни неуместными противодействиями. Этот последний автор уже понимал необходимость поручать отчуждённых начальнику, способному внушать им смешанное чувство страха и уважения, т.е. авторитета, который крайне важен и в системе самого Пинеля.
Он утверждает, что именно в некоторых госпиталях для отчуждённых особенно ясно видно: надзор, регулярный порядок службы, гармония всех средств санитарии и удачное применение нравственных лекарств составляют подлинное знание гораздо вернее, чем искусство изобретать изящные формулы лекарств. Но трудности этой области, по его словам, удваиваются уже на входе, из-за широты и разнообразия необходимых дополнительных знаний. Пинель предъявляет врачу очень широкий круг знаний. Врач душевных болезней должен понимать историю человеческих страстей: честолюбие, стремление к славе, научный энтузиазм, художественное воодушевление, жизнь в одиночестве, несчастную любовь. Он должен быть знаком с анализом человеческого понимания у Локка и Кондильяка:
«Сможет ли он проследить все изменения или искажения функций человеческого разума, если не размышлял глубоко над трудами Локка и Кондильяка и не освоил в совершенстве их учение?».
Он не сможет строго отдавать себе отчёт в бесчисленных фактах, которые будут происходить перед его глазами, если рабски идёт по проторённым путям и лишён твёрдого суждения и горячего стремления учиться. История мании, добавляет Пинель, связана со всеми заблуждениями и иллюзиями невежественной доверчивости: чудесами, мнимыми одержимостями демоном, гаданием, оракулами и колдовством. Руссо, в приступе язвительного настроения, призывал медицину прийти без врача; но, по мнению Пинеля, он гораздо лучше послужил бы человечеству, если бы своим красноречивым голосом обрушился на самоуверенное невежество и призвал настоящий талант к изучению науки, которую важнее всего углубить и хорошо знать.
Затем Пинель переходит к критике древнего ограниченного эмпиризма. Уже с самых ранних времён он заставил принять мнимые специфические средства, добродетели которых преувеличивали и применения которых бесконечно варьировали, чтобы обеспечить успех или предупредить неудобства. Далее он оценивает древних медицинских авторов. Особенно он хвалит стоика Аретея и эпикурейца Цельса. Но дальше их школы не развивались, потому что барьером здесь выступил авторитет Галена. Этого римского врача Пинель вообще ценит не слишком высоко. Непрерывная борьба Галена с различными сектами догматиков, методистов, эмпириков и эклектиков, его желание стать соперником самого Гиппократа и господствовать в школах, его доведённый до чудесного талант прогноза и занятия анатомией не оставили ему ни времени, ни воли специально отдаться частной доктрине.
После обзора античности, Пинель переходит к последующим векам и резко характеризует галенизм и ложную химию, применённую к медицине. Сторонник атомизма Сеннэрт, а также Ривьер, Платер, Гейрниус, Горстий и многие другие повторяли школьные слова вроде «темперамента мозга», «делирия», «прогноза», «схолий», объясняли болезнь через горячие качества, вредные материи, испарения, очищения и сложные лекарственные схемы. Пинель явно не терпит словесной медицины: когда термины множатся, а наблюдений нет. Немецкие школы XVIII века — Гофман, Шталь, Бургаве — также получают сдержанную оценку. Гофман, по Пинелю, вводит расплывчатые теории; Шталь переносит сюда свою тёмную и загадочную доктрину; Бургаве даёт точное лаконичное описание мании, но ошибочно рекомендует внезапное погружение в холодную воду как основное средство, восходящее к фантазии Ван Гельмонта. Английские и немецкие монографии второй половины XVIII века он оценивает строго. В Англии упоминаются Батти, Гарпер, Перфект и другие авторы трактатов о безумии; но большинство работ, по Пинелю, остаются компиляциями с разрозненными фактами. Исключение составляет доктор Перфект, опубликовавший 108 наблюдений, особенно ценных разнообразием случаев: меланхолия с суицидальными наклонностями, гипохондрия, мания после родов, мания после прекращения менструаций, фанатизм, пьянство, наследственность. В Германии особо выделен Грединг, занимавшийся анатомическими исследованиями мозга и черепа у душевнобольных, хотя Пинель предупреждает, что посмертные изменения мозга и черепа нельзя легко связывать с прижизненными интеллектуальными расстройствами.
Под конец введения, когда Пинель выстраивает общий план книги — получается очень двойственный подход. С одной стороны — он критик узкого эмпиризма, ищет философских прозрений и удачных обобщений, творческого подхода. Слишком сухая и формальная наука его отталкивает, и он даже отказывается от возможности локализовать психические качества в мозге. При этом для лечения больных он предлагает выстроить авторитет врача, внушать больным страх и уважение, контролировать их если не строго-физически, то хотя бы ментально. Это его консервативная сторона. Но с другой стороны — отказываясь от редукции психики к физиологии мозга, Пинель предлагает… классический эмпиризм, анализ итоговых фактов, без проникновений в сущность и т.д. Науку он при этом все равно хочет сводить к физике и даже к методам статистики (!), несмотря на авторитарность, он даже либерален в вопросе содержания больных, чем и приобрел свою громкую славу. Но если выбрать из всего этого какой-то один обобщающий образ, то перед нами строгий эмпирик и скептик, в духе позитивизма.
«Отныне не частные суждения и не блуждания пылкого воображения должны диктовать содержание подобных трудов, но искреннее и чистое человеколюбие, а вернее — сердечное желание содействовать общественной пользе. Я предоставляю просвещенному читателю судить о том, справился ли я с этой задачей».
Все детали трактата Пинеля нас не интересуют. Само собой, это уже давно устаревшие попытки создания психиатрии как науки, с множеством классификаций болезней и описаниями их возможных причин и возможного лечения. В этот раз мы будем крайне сокращать, фокусируя внимание только на том, что может быть связано с вопросами философского материализма. В конце предварительного «общего плана» книги, Пинель не только отказывается от спекуляций на тему мозга (не отрицая связи, но и не подтверждая), но ещё и заявляет, что:
«Рьяные последователи утонченных теорий Дарвина и Брауна, а равно и других, более современных авторов, без сомнения, сочтут, что я допустил серьезное упущение, не пожелав углубиться в их возвышенные рассуждения. На подобные упреки у меня есть лишь один ответ: я едва ли мог бы приводить сии учения иначе, как в качестве примеров заблуждения разума и бреда; а посему, дабы сохранить спокойствие, я счел за благо вовсе обойти их молчанием».
Начинается первая часть книги. Пинель говорит, что сведения о прошлом больного бывают точными, неточными или вовсе отсутствуют; учитывать следует только надёжные сведения, многократно подтверждённые наблюдением. Главный вывод: алиенация, или отчуждение — иногда происходит от физических повреждений или врождённой предрасположенности, но чаще всего — от очень сильных и сильно подавленных нравственных аффектов. Пройдемся хотя бы чисто по содержанию. В первом разделе он говорит о врожденных недостатках и передачи заболеваний через механизмы наследственности. Правда этот механизм у Пинеля не слишком жесткий, это скорее предрасположение, которое может годами не проявляться, пока его не вызовут горе, страсть, болезнь, эротическое возбуждение или жизненные проблемы. Затем следует раздел про влияние воспитания, и после ряда примеров он приходит к выводу о необходимости золотой середины. Не слишком потакать детям и не слишком тиранить. Третий раздел посвящен нарушению образа жизни: бессонница, стимуляторы, алкоголь, чрезмерная работа и т.д. Потом приводятся разделы про разные варианты влияния страстей (гнев, страх, ужас, радость, ревность, зависть и т.д. и т.п.). Правда они у него не всецело психические, а скорее психо-соматические, не без влияния физиологии тела. Так что совсем уж далеко от материализма Пинель не отрывается. Поэтому один из разделов посвящен влиянию болезней, травм, алкоголизма и всяких других, материальных факторов. Естественно, влияет также разновидность пищи, общий климат страны и вообще все внешние факторы, но это уже в меньшей степени. Самый интересный в первой части книги раздел про меланхолическое устройство некоторых личностей. Вообще тут он использует стереотип о мрачных меланхоличных англичанах, но дальше идут примеры из Англии и Франции, которые при желании можно прочитать как критику религии.
Чрезмерно возбуждённая религиозность может действовать на слабые умы так сильно, что нарушает интеллектуальные функции и требует физических и нравственных средств лечения. Он специально говорит, что рассматривает это «с чисто медицинской точки зрения», якобы просто рассматривает фанатизм как крайность и болезнь. В Англии, например, методисты или пуритане, рисующие мрачный образ мстительного Бога, способны довести впечатлительного человека до меланхолии, бессонницы, страха, истощения и стремления к самоубийству. Один человек, прежде весёлый и умеренно преданный удовольствиям, после бесед с методистом становится подавленным и подозрительным. Другой случай, взятый из работ доктора Перфекта заканчивается благополучнее: лечение, физический и нравственный режим, а также советы более просвещённого духовника приводят к выздоровлению. Французские примеры аналогичны: чрезмерная набожность, мучительные воспоминания о прежней исповеди у присягнувшего священника, страх перед гражданским браком, угрызения совести из-за чтения романов, религиозный экстаз, гордость под видом благочестия и т.д. Особенно выразителен пример жены портного, которая проводила дни в церквах, презирала мужа и требовала, чтобы он служил ей на коленях как привилегированной душе, исполненной сверхъестественных милостей. Последний его пример — богатая женщина после революционных бедствий и смерти родных ищет утешения в религии и уединении; затем появляется искусный человек, который, пользуясь её слабостью, втягивает её в секту «иллюминатов» и при помощи тайных церемоний убеждает, что они связаны мистическим браком. Конфликты с родственниками, наследственные ожидания, религиозные практики, посты, молитвы и все такие прочее — доводят эту женщину до развития мании.
Вторая часть книги прямо связана с теорией сенсуализма. Он буквально начинает её со слова идеология. Но не для того, чтобы подписываться под важностью этой школы для темы психологии и психиатрии, а чтобы описать её как нечто скорее плохое, уже успевшее устареть. И только благодаря Пинелю этот хлам ещё может получить вторую жизнь!
«Идеология, без сомнения, во многом утратила свое доброе имя в глазах общественности по сравнению с тем твердым и строгим путем, которым следуют науки физические и математические. Однако, если она еще далека от того, чтобы занять почетное место благодаря точности и незыблемости своих принципов, стоит ли предавать её забвению? Допустимо ли пренебрегать стремлением придать ей более опытный, экспериментальный характер и отрицать то, насколько тесно изучение функций человеческого рассудка связано с иным предметом, глубокое познание которого столь важно, — я имею в виду историю и различные исходы душевного расстройства?
[…] Возможно, результаты моих наблюдений над умалишенными окажут благотворное влияние на принципы Идеологии и заставят её избрать иное направление».
Короче говоря, идеология, по его мнению, не должна подменять медицину отвлечённой метафизикой. Её надо сделать более опытной, более связанной с наблюдением. И дальше он, раздел за разделом, рассматривает как психические расстройства влияют на разные духовные качества, следуя тому порядку, который чаще всего можно встретить в трактатах сенсуалистов. Пинель начинает с физической чувствительности, включая в нее, подобно Кабанису и Биша, также и внутренние ощущения. Во втором разделе рассматриваются поражения восприятия внешних предметов. Дальше последовательно рассматриваются расстройства, связанные с мышлением, памятью, ассоциацией идей, суждениями, аффектами и воображением. А заканчивается все разделом о изменениях нравственного облика в целом. Примеры прямого цитирования представителей сенсуалистической традиции здесь тоже далеки от уважительных, вот один из примеров:
«Один человек, обладающий образованным умом и наделенный прекрасной памятью, столь усердно изучал труды Кондильяка и до такой степени проникся ими, что вообразил, будто находит в них зачатки и основы всех прочих наук. Он начал утверждать, что все остальные книги по истории, физике, химии и даже математике следует сжечь как совершенно бесполезные. Его воображение распалялось всё сильнее, и в конце концов он возомнил себя посланником Всевышнего, призванным распространить сие учение и сделать его всемирным. Подобно всем великим мужам, он ожидал гонений; и когда однажды ему пригрозили переводом в дом для умалишенных, он, казалось, лишь обрадовался этому, найдя в угрозе повод для торжества. «Тем лучше, — произнес он с улыбкой, — это значит, что враги мои трепещут и удваивают свои усилия в ненависти и мести по мере того, как мои принципы распространяются по земному шару»».
Здесь он упоминает и знаменитого «дикаря из Аверона», так сказать, ребенка-маугли. Но Пинель не хочет вновь входить в спор, хотя и настаивает, что многие действия подобных детей могут быть плодом подражания, а не настоящего понимания. В третьей части Пинель детально рассматривает манию, меланхолию, деменцию и идиотизм. Сами по себе они нас тоже не интересуют, но зато здесь снова есть упоминания Локка и Кондильяка, и снова они более чем критичны: «Случаи мании, сопровождающейся яростью, но протекающей без бреда и какой-либо бессвязности в мыслях, отнюдь не редки как среди женщин, так и среди мужчин. Они наглядно демонстрируют, насколько расстройства воли могут быть обособлены от расстройств рассудка, хотя зачастую они и проявляются совместно. Невозможно без содрогания помыслить о той пугающей силе, которую могут обретать подобные непроизвольные влечения. В свое время в лечебнице Бисетр я наблюдал за одним больным, чьи симптомы могли бы показаться своего рода загадкой, исходя из тех представлений о душевнобольных, что были даны Локком и Кондильяком». Пинель явно получает какое-то скрытое наслаждение от того, чтобы побивать модную теорию. В остальном раздел полон примеров людей, которые внушали себе, что они наследники королевских родов, посланники Иисуса, одержимые Дьяволом и т.д. В разделе о маниях Пинель прямо полемизирует с Локком. Можно справедливо восхищаться его сочинениями, и вместе с тем признать, что его понятия о мании очень неполны, когда он считает её неотделимой от бреда. Косвенно с традицией сенсуализма связана критика Эразма Дарвина.
Пинель считает Дарвина и его «Zoonomia, or the Laws of Organic Life» (1796) примером ошибочной классификации. Он говорит, что Дарвин построил классификацию болезней на самых странных принципах и рассматривает манию главным образом со стороны нравственных аффектов, которые она может вызывать. Он различает манию, соединённую с приятными идеями без возбуждения и без развития мышечных сил; манию, заставляющую больного делать самые сильные усилия, чтобы получить желаемый предмет или удалить ненавистный; и ещё одну форму, соединённую с оцепенением и непреодолимым стремлением к отчаянию. Пинель считает, что такому автору было легко собрать в обществе или медицинских сочинениях острые анекдоты об исключительном бреде меланхоликов, развлечь читателя, пожертвовать точностью ради занимательности, и при этом забыть основные признаки мании и её настоящее деление на виды. В примечании он приводит пример из Дарвина. Тот обозначает как особый вид мании «avaritiae amor», любовь к скупости, и рассказывает о чрезвычайно скупом и бережливом хирурге, который, унаследовав почти сто тысяч ливров ренты, впал в манию из страха бедности и ежедневно стонал о своём бедственном положении, будто ему грозила смерть в тюрьме или в публичном доме для нищих. Пинель добавляет, что Дарвин даже простые пороки и общественные странности принимает за отчуждение: сентиментальную любовь, чрезмерное самолюбие, тщеславие происхождения, сильное желание приобрести известность, привычку предаваться печальным мыслям, живые сожаления женщин об утрате красоты, страх смерти и тому подобное. Такой подход, по язвительному замечанию Пинеля, превращал бы самые цветущие города в Petites Maisons, то есть в сплошные дома для умалишённых.
Четвертая часть трактата посвящена внутренней организации лечебницы. Пинель начинает с характерной сцены. Посетители Сальпетриер, ожидавшие увидеть крики, цепи, грязь и хаос, с удивлением спрашивали: «Где же безумные?». Для Пинеля это лучший комплимент учреждению. Главная мысль всей этой части: психиатрическое лечение — это не только лекарство и не только разговор. Это организация среды. Архитектура, распорядок дня, пища, работа (да, надо трудиться), прогулки, изоляция, авторитет надзирателя, запрет на жестокость служителей, ограничение визитов, умение подбирать тон к характеру больного — всё это для Пинеля является частью лечения. Он пытается создавать устойчивую систему внешних условий, через которую постепенно возвращается самоконтроль. Пинель считает порядок одной из основ лечения мании. Без порядка нет точного наблюдения, нет устойчивого выздоровления, а лекарства превращаются в видимость терапии. Надзиратель должен знать каждого больного: его привычки, прежний характер, характер бреда, степень опасности, чувствительность к мягкости или строгости. Одними из самых сложных случаев Пинель считает религиозные помешательства, и здесь он снова находится на грани критики религии. Самая знаменитая его реформа — отказ от жестоких форм содержания больных: «Чрезвычайно важно, чтобы руководство душевнобольными основывалось на принципах человеколюбия и выводах просвещенного опыта». Здесь есть, например, такие пассажи о цепях:
«Поистине «удивительным» изобретением является это непрерывное использование цепей — средство, лишь увековечивающее ярость безумцев в период их заточения. Оно служит лишь тому, чтобы восполнить недостаток рвения у невежественных надзирателей, поддерживать в сердцах больных постоянное ожесточение вместе с затаенной жаждой мести и сеять в больницах шум и беспорядок. Подобные пагубные последствия вызывали у меня глубокую озабоченность во время исполнения моих обязанностей врача в Бисетре в первые годы Революции. С глубочайшим сожалением я сознавал, что не смогу лично узреть счастливый предел этого варварского и косного обычая. Однако я оставался спокоен, полагаясь на мастерство смотрителя сего хосписа — г-на Пюссена, который не меньше моего желал положить конец столь прискорбному забвению истинных принципов гуманности. Ему удалось достичь этого два года спустя, после прериаля VI года; и никогда еще ни одна мера не была столь тщательно обдумана и не сопровождалась столь очевидным успехом».
Но Пинель не отказывается от принуждения вообще. Он не анархический гуманист, а просто реформатор дисциплины, предлагающий отдельные послабления. Его принцип: больные не преступники, а страдающие люди; их надо лечить простыми средствами, но при опасности для себя и других их следует удерживать. Больных он разделяет на типы, и некоторые из них, самые буйные, всё таки должны содержаться в более жестких условиях. Но в случае если они начнут проявлять признаки выздоровления, то их стоит переводить в более свободные палаты. Самые близкие в выздоровлению находятся в условиях почти сравнимых с обычным санаторием. Из средств сдерживания Пинель заменяет цепи на другие инструменты, и допускает смирительную рубашку, ремни, краткую изоляцию, иногда душ как средство внезапного воздействия. Важнейшее условие здесь в том, что принуждение должно быть временным, мотивированным, контролируемым начальником, а не отданным на волю грубых служителей. В этой части книги Пинель постоянно показывает, что «разум» нельзя вернуть одной проповедью. Надо кормить, разделять группы, давать работу, регулировать впечатления, не пускать родственников (которые часто и оказываются триггером проблемы), не давать священнику разжигать бред, не позволять служанкам мстить больным (этим внутрибольничным интригам посвящен отдельный раздел, и Пинель здесь строгий монархист, который требует держать все под контролем и не давать местному персоналу слишком много свободы, иначе они начнут унижать больны; персоналу он склонен не доверять), не смешивать меланхоликов с буйными и т.д.
В пятой части книги речь идет о лекарствах. Здесь он очень осторожен. Физиология не объясняет психические проблемы, и применение лекарств поэтому тоже очень сомнительны и действуют скорее наощупь. Основной метод Пинеля здесь почти отрицательный. Прежде чем лечить активно, надо понять, что природа делает сама, если ей не мешать. Он говорит, что во многих случаях сознательно ограничивался простыми средствами и позволял болезни идти почти естественным ходом, чтобы увидеть, какие «сохранительные» силы развивает сам организм, если его не портят кровопусканиями, голодом, холодными купаниями, цепями и грубостью персонала. Врач должен знать, когда достаточно режима, питания, ванн, прогулок, работы и нравственного воздействия; когда нужны слабительные, мягкие напитки, опий, хинин или другие средства; а когда болезнь, возможно, уже выше всяких человеческих средств. Главное не «лекарство против безумия», а соединение режима, внутреннего распорядка, наблюдения, классификации болезни. Лекарства здесь только вспомогательная сила, которую следует применять с осторожностью.
Здесь он четко выступает против кровопусканий и холодного душа (его пример с душем это обычный душ), в большинстве случаев Пинель даже рекомендует теплые ванные. Целый раздел он посвятил «привычке бить душевнобольных как о якобы лечебном средстве», с тем чтобы подвергнуть это мнение критике. Ну а дальше он все таки показывает примеры, где и когда уместно применять лекарства. Главная идея здесь, что лечить надо вид и стадию болезни, а не «безумие вообще». Пинель постоянно бьёт по врачам, которые говорят безумии в целом и назначают всем одно и то же. В качестве общего итога главы, медицина должна считать свои успехи и ошибки. Пинель готовит переход к шестой части книги, где будет говорить о таблицах, вероятностях, рецидивах и количественных результатах. Его раздражают рассказы о «чудесных» исцелениях без учёта неудач, поэтому серьезному врачу нужны регистры, сравнения, и целые годы наблюдений. В этом разделе он приводит много статистики, которую создавал и собирал сам. Вот простейший пример. За четыре года без трёх месяцев в больнице Сальпетриер было принято 1002 женщины: 176 за период от жерминаля до фруктидора X года, 208 в XI году, 262 в XII, 104 в XIII и 252 за последние девять месяцев 1805 года. Эти 1002 случая распределены по четырём видам отчужденности: мания — 604, меланхолия — 220, деменция — 142, идиотизм — 36. Среди меланхоличек 38 имели сильное стремление к самоубийству; среди женщин в деменции 64 были приведены к этому состоянию старческим возрастом; идиотизм в большинстве случаев был исходным, врождённым или ранним состоянием. Также он разделяет причины, которые послужили поводом для сумасшествия. Вот хотя бы такой учет должна вести каждая больница, чтобы потом с этим материалом можно было работать серьезнее и обобщать явления в масштабах целых стран. Но кроме такой фиксации он предлагает смотреть разные процентные соотношения, делая их маркерами эффективности, ну и конечно же, самое важное, отслеживать процент излечившихся пациентов. Психиатрия должна стать наукой фактов, а не наукой авторитетных заявлений, и четко фиксировать свою эффективность, даже если она низкая.
Седьмая и последняя часть говорит о неизлечимых случаях. Здесь Пинель пытается определить границы своей реформы. Он уже показал, что многие больные излечимы при правильном режиме; теперь он спрашивает: где начинаются пределы этого искусства? Какие случаи действительно безнадёжны? И не создаёт ли сама плохая медицина тех «неизлечимых», которых потом предъявляет как доказательство бессилия лечения? Во-первых, он старается никого не считать неизлечимым, кроме совсем уж очевидных патологий. Во-вторых, он против методов френологии и измерения черепов, чтобы как-то выяснять психическое развитие. Мания чаще возникает от нравственных причин в зрелом возрасте; форма головы у маньяков часто обычна. Только в крайних случаях идиотизма малый объём, асимметрия, утолщение костей и уменьшенная полость черепа могут быть существенным физическим условием. Так что в целом он сдержанный оптимист. Дальше он перечислят одиннадцать случаев, где болезнь может зайти так глубоко, что уже ничем не помочь. Перечисляя все это, он неизбежно начинает заниматься морализаторством, потому что некоторые из типажей были гипертрофированными пороками. Под конец Пинель говорит следующее:
«Я вовсе не намерен предаваться сатире; мои рассуждения носят чисто медицинский характер и касаются лишь обыкновенного происхождения и способов лечения душевных недугов. Тем не менее, я не могу не сделать одного общего замечания: в то время как все прочие науки достигли величайшего прогресса, следование принципам всеобщей нравственности отнюдь не является господствующим стремлением нашего века. Надлежит ли нам возродить философские школы и учения, стяжавшие славу Древней Греции? Или же следует посвятить последние годы воспитания юношества серьезному и глубокому изучению «Жизнеописаний великих мужей» Плутарха? Какое бы решение ни получили эти важные вопросы, невозможно отрицать за медициной того преимущества, что она мощно содействует возвращению к здравой морали. Она достигает этого, воссоздавая историю бедствий, проистекающих из её забвения, и в особенности — публикуя ряд частных случаев под общим заглавием: «История умственного расстройства»».