Автор текста: Friedrich Hohenstaufen
Написано в 2021 году
Версия на украинском языке
Остальные авторские статьи можно прочитать здесь
Цикл “История медицины: Античность“:
- Первая часть (Первые школы).
- Вторая часть (Догматизм и Скептицизм) — вы здесь.
- Третья часть (Эпикуреизм в медицине).
- Четвертая часть (Стоицизм в медицине).
- Пятая часть (Эклектизм и канон Галена).
Александрия оказалась крайне подходящим местом для развития наук и искусств. Но некоторые вещи требуют дополнительных акцентов. В 280-250-х годах, во времена правления Птолемея Филадельфа — почти всё греческое побережье от Босфора до Кипра оказалось под властью Египта (и оставалось под ней примерно до 190-х годов). Как раз в годы его правления была создана и значительно разрослась «Александрийская школа», а на всех вышеназванных, подвластных ему территориях (а если конкретнее, то около острова Родос), как раз и находились почти все ведущие школы медицины из предыдущего периода ее развития (см. Первая часть, про основание древней медицины). И не только медицинские школы; большинство ученых в Александрии, от самых разных направлений науки, по своему происхождению были малоазийцами (совр. Турция). Так что сугубо политический фактор, т.е. успешное правление царя Птолемея, можно считать очень значимым явлением не только в целом для всех жителей Египта, но и для развития медицины.
Цари из династии Птолемеев не просто разрешили врачам вскрывать трупы, как мы уже говорили раньше, но, чтобы снять с анатомов позорное имя палачей и преступников (дававшееся им в простонародье), даже сами цари занимались вскрытиями. В Александрии также был построен Музей (т.н. «Мусейон»), в котором, помимо всего прочего, были собраны образцы из всех царств природы. Здесь не только проживали известные учёные, получавшие содержание от государства, но между ними происходили диспуты, на которых обсуждались актуальные вопросы. Всё это должно было служить повышению престижа египетских царей и невероятно сильно стимулировало развитие античной науки.
Но давайте перейдем ближе к делу. Мы уже рассказывали о том, что александрийская школа породила множество направлений в медицине. Практически сразу же по своему возникновению, она распалась на два крупных направления (т.н. догматическое и эмпирическое), а позже к ним прибавилось ещё два (методическое и пневматическое). Так что, рассматривая дальше античную медицину, мы разберем каждую из этих школ по порядку, а конкретно в этой статье мы рассмотрим первые две.
Догматическая школа
В первой части цикла мы уже упоминали т.н. «догматическую школу», к ней принадлежали знаменитые врачи Праксагор (учитель Герофила) и его собственный учитель Диокл. Само название школы уже во многом объясняет её суть. Последователи этого направления считали себя «ортодоксальными гиппократовцами», верными последователями принципов Гиппократа.
Если вернуться ещё немного назад в прошлое, то стоило сказать, что основателем этого направления считался ещё врач Фессал, сын самого Гиппократа. Некоторое время Фессал провел при дворе Архелая I Македонского (правил в 413-399 годах до н.э.). Несколько раз он даже получил высокую оценку от Галена, который называет его самым выдающимся из сыновей Гиппократа, и говорит, что он «не изменил ни одной из доктрин своего отца». Несомненно, что Фессал сделал некоторые собственные дополнения, когда выполнял задачу по подготовке к посмертной публикации сочинений Гиппократа. Некоторые из древних писателей также предполагали, что он даже был непосредственным автором нескольких работ, составляющих часть т.н. «корпуса Гиппократа». Отметился в основании «догматической» школы также и зять Гиппократа — Полибус, который также, согласно Галену, безоговорочно следовал мнениям и практикам Гиппократа. Полибус неоднократно упоминается Галеном в связи с различными работами в «корпусе Гиппократа», которые ему приписывались. Его также упоминают Цельс, Целий Аврелиан и Плиний. Учитывая, что им уделяется много внимания даже во времена Галена, можно допустить, что их влияние было велико в течении всей античной истории. Довольно известным в свое время учеником «догматика» Праксагора был врач Флистоик, который уже был современником Александрийской школы. Похоже, что он написал работу по анатомии и несколько раз упоминается у Галена, который называет его одним из самых выдающихся врачей своего времени.
Так что получается, что список ранних догматиков выгдядит так: Фессал, Полибус, Диокл, Праксагор и Флистоик. Поэтому ранее упоминаемые Праксагор и Диокл должны рассматриваться в более широком контексте «школы Гиппократа», которая уже стояла за их плечами, и которую они могли усилить при помощи философии Аристотеля. В общем, мы можем смело считать, что догматическая школа по праву может считаться первой среди школ в новом периоде развития медицины.
Вслед за Гиппократом школа догматиков считала, что для эффективного лечения болезней необходимо знать их «скрытые причины». Это основной теоретический постулат школы. Конечно, важно знать и более «очевидные причины», как и обладать пониманием того, как происходят естественные процессы жизнедеятельности и принципы работы частей человеческого тела. Всё это предполагает знание устройства внутренних органов, и отсюда появляется острая необходимость заниматься анатомией. Это главный практический ориентир школы. Догматики дали название «скрытой причины» тем вещам, которые касаются «элементов» или «принципов», из которых состоит наше тело. Очевидно, эта философская терминология носила не менее философский смысл, и поэтому не составляет труда обнаружить влияние философии на медицину и медицины на философию. Так вот, состояние элементов (или принципов) было причиной хорошего или плохого здоровья. Догматики считали, что невозможно знать, как лечить болезнь, если не обладать знанием того, от чего эта болезнь происходит (причины-следствия, см. Демокрит и Гиппократ). Поскольку нет никаких сомнений в том, что врачи должны лечить болезнь каким-то определенным (истинным) способом, то их не сильно интересовало, что разные «догматики» могут предполагать разные причины, основываясь на разных философских школах. Догматизм школы выражался в требованиях соблюдать основы учения Гиппократа (гуморальная теория, скрытые причины, роль погодных условий и рекомендации санаториев, рассудительность врача и наблюдения и т.д.), всё остальное, что может быть непротиворечиво вписано в это учение — т.е. разные философские концепции — уже не требовали такого же единомыслия.
По сути, именно здесь открывалось обширное поле для экспериментов, для создания ответвлений внутри школы. И это делает их уже не такими «догматиками», как это может показаться на первый взгляд. Несмотря на то, что вариантов предлагается много, а верным может быть лишь один — они не впадали в разочарование и скептицизм, а только предлагали продолжать поиски «того самого», действительно верного варианта. Поскольку истина одна, то даже если мы умеем лечить какие-то конкретные болезни, то мы явно делаем это согласно истине, даже если мы не вполне понимаем, в чем она заключается. Оставалось только понять, путем постоянных опытов и изучения организма, какая философская концепция лучше всех прочих соответствует правильному лечению. Только знание настоящей причины болезни — предполагает действительное лечение болезни, вместо бессмысленного «лечения» её симптомов.
«Догматическая школа» не отрицала необходимости в экспериментах; но её представители считали, что эти эксперименты нельзя делать без предварительных рассуждений. Теория должна предшествовать практике. Обращаясь к историческому типу аргументации, они пытались доказать, что первобытные люди, которые впервые обратились к медицине, не могли рекомендовать своим пациентам первое же, что приходило им в голову. С их точки зрения, сначала люди долго обдумывали правомерность своих действий, основываясь на «общей теории», и только после долгих размышлений решались на эксперименты, которые в результате и сообщали, правильным было рассуждение, или нет. Таким образом эксперимент должен был развивать «общую теорию», но именно она сама была конечной целью медицинской науки, а не эксперимент сам по себе. Наука начинается с теории и заканчивается ею.
Например, «догматики» говорили, что мы часто наблюдаем вспышки совершенно новых болезней, от которых ни «слепые» эксперименты, ни старая дедовская традиция врачевания так и не нашли лекарства. С их точки зрения, в такой ситуации необходимо наблюдать, откуда эти болезни пришли, и как они впервые начались. Изучать болзень, чтобы найти ее причину. По-видимому, они надеялись сделать вывод по аналогии с уже известными болезнями, пришедших из таких же регинов и с похожей историей развития. Правда в таком случае поиск скрытых причин мало чем отличается от метода работы с очевидными причинами. Что же касается «очевидных причин», т.е. банально-наблюдаемых, то они могут быть легко обнаружены кем угодно, и для их знания нужно только понять, исходит ли болезнь от жары или от холода, от слишком малого или слишком большого количества еды и т.д. После этого достаточно взять справочник болезней и просто применить то, что подходит больше всего. Создается впечатление, что разница между скрытыми и очевидными причинами соответствуют банально «новым» и «уже известным» болезням. Догматиков интересует только нечто новое, с чем можно работать как исследователь-новатор.
Догматики считали, что знание очевидных причин и банальной медицины прошлого также необходимо, как и соответствующие размышления на счет очевидных причин болезни; от очевидного можно двигаться к неочевидному. Они также утверждали, что относительно «естественных процессов» необходимо знать, например, почему и каким образом воздух наполняет наши легкие, и почему мы впоследствии его выдыхаем; почему пища поступает в организм, как она там переваривается, а затем распределяется по каждой его части; почему артерии подвержены пульсации; что является причиной сна, бодрствования и т. д.; и они утверждали, что люди не смогут вылечить болезни, связанные с этими многочисленными функциями, если не смогут объяснить сами эти явления. Недостаточно просто констатировать наблюдения, нужно связать их в систему и объяснить принципы работы, чтобы в случае поломки органа его можно было восстановить. А не просто констатировать сначала как он работает, а потом — как он гниет. Наконец, они утверждали, что, поскольку основные боли и заболевания исходят из «внутренних органов», то люди не могут принимать какие-либо лекарства, если они не знакомы с этими органами. Поэтому «догматики» и считали, что необходимо препарировать трупы, поскольку невозможно лечить больные органы, если не понимаешь природу органов здоровых.
Герофил из Халкидона
В связи со всем вышесказанным не удивительно, что первые александрийские врачи были «догматиками», в то время еще неоткуда было возникнуть серьезным альтернативам. Можно даже сказать, что всё дальнейшее развитие античной медицины было или согласием с догматиками, или оппозицией к ним. К школе «догматиков» относится и уже знакомый нам Герофил (335-280), который возвёл анатомию на недосягаемую до этого высоту. Пока его предшественники вскрывали трупы животных, Герофил, благодаря протекции египетских царей — активно изучал трупы человеческие (хотя судя по легендам о встрече Демокрита с Гиппократом на кладбише Абдер, можно допустить, что ещё Демокрит занимался там чем-то подобным). Более того, считается, что Герофил занимался «вивисекцией» прямо на живых преступниках (что позже сильно осуждалось с этической точки зрения). Именно поэтому Герофил первым начал отличать нервы от сухожилий и доказал, что именно нервы проводят ощущения. По крайней мере так он запомнился в веках, хотя мы знаем, что аналогичные выводы через эксперименты с нервами сделал пифагорейский философ Алкмеон еще за 200 лет до этого. Возможно ли, что Алкмеон уже в то время занимался такой же вивисекцией на людях? Или он пришел к такому выводу о нервах более гуманным путем? Доподлинно неизвестно. Но даже если Алкмеон был первым, его школа не получила серьезного признания, и можно считать, что Герофил возодил традиции «кротонской школы» врачевания.
В труде под названием «Анатомия» Герофил подробно описал твердую и мягкую мозговые оболочки, части головного мозга, и особенно его желудочки (четвертый из которых он считал местом пребывания души), проследил ход некоторых нервных стволов и определил их связь с головным мозгом. В сочинении «О глазах» Герофил описал стекловидное тело, оболочки и сетчатку. Но наиболее известна его работа «О пульсе». В этой работе он изложил свои представления об анатомии сосудов (описал легочную артерию и дал название легочным венам) и об артериальном пульсе, который считал следствием деятельности сердца. Герофил первым определил частоту пульса и указал на диагностическое значение этого параметра. Наблюдая за пульсом во время систолы и диастолы (сокращения и расслабления сердца), отмечая его частоту, наполнение, ритмичность и стабильность, он делал свои общие медицинские заключения. Правда и здесь стоит отметить, что аналогичное открытие уже было намечено Аристотелем и Праксагором на теоретическом уровне.
Но если Праксагор считал, что в артериях движется только одна воздушная «пневма» — то по Герофилу артерии были наполнены смесью крови и воздуха. Это мнение небезынтересно сравнить с теорией его современника, философа Эпикура:
«…душа есть состоящее из топких частиц тело, рассеянное по всему организму, очень похожее на ветер с какой-то примесью теплоты, и в одних отношениях похоже на первое [т. е. на ветер], в других-на второе [т. е. на теплоту]. Есть еще часть [души], которая по топкости частиц имеет большое отличие даже от этих самих и по этой причине более способна чувствовать согласно с остальным организмом».
(с) Эпикур
Кроме частоты пульса Герофил определял даже «ритм» пульсации крови в артериях, и сравнивал разные виды пульса с музыкальными ритмами, после чего присвоил каждому типу пульса своё специальное название. Одно из этих названий, «скачущий пульс», так и сохранилось до наших дней. В области живота им были описаны лимфатические сосуды, печень, двенадцатиперстная кишка, исследованы мочеполовые органы. Но, несмотря на все эти успехи, Герофил был последовательным сторонником догматизма, и продолжал придерживаться традиций «Косской врачебной школы» (школы Гиппократа). И следуя за ними, он продолжал быть сторонником гуморального учения о четырех жидкостях, довольно архаичного и умозрительного набора идей.
Эрасистрат из Кеоса
К медикам «догматикам» принадлежал даже внук Аристотеля по имени Эрасистрат (304-250), который был известным анатомом и опытным врачом-практиком. Он изучал медицину на острове Книд (см. «Книдская школа», оппоненты Гиппократа и эмпирики), у врачей Хрисиппа и Метрадора, а затем уже на острове Кос, у последователей Праксагора. Из-за этого он буквально может считаться воплощением переходного звена между Гиппократом, аристотелевской теорией и новейшей медициной того времени. Какое-то время Эрасистрат даже работал при дворе царя Селевка (главного конкурента египетских царей Птолемеев), однако после перехода его родных краев под протекторат Египта — переехал в столицу этого царства, в Александрию.
Как и Герофил, Эрасистрат известен исследованиями сердца и анатомии мозга. Он дал название клапанам сердца, изучал извилины и полости мозга, провёл деление нервов на чувствительные и двигательные, описал селезёнку и состояние лимфатических сосудов во время пищеварения. То есть, развивал те же науки, что и Герофил, но продвинулся немного дальше. Он пытался объяснить процесс дыхания, предполагая существование особого газа, который вводится через лёгкие в организм. В печени он даже предполагал особые жёлчные ходы, которые были открыты много веков спустя, только когда печень стали рассматривать в микроскоп. В хирургии он проводил смелые для его времени взгляды. Согласно Эрасистрату, человек подобен машине: его сердце — насос, который на входе и выходе контролируют створчатые клапаны; печень, почки и мочевой пузырь — фильтры; развитие организма — механический процесс, который осуществлялся через триаду: нервы, вены, артерии. Нервы исходят из мозга (по ним движется душевная пневма), в венах течет кровь (питательная субстанция), которая формируется из пищи, а в артериях — воздух (жизненная пневма).
Если присмотреться к цитате Эпикура, приведенной в разделе про Герофила, то из неё также можно было бы вывести два типа «пневмы», обычную и разумную. Поэтому, если по смыслу (смесь крови и воздуха) Герофил больше попадает в теорию Эпикура, даже не будучи с ней знаком, то Эрасистрат, уже знакомый с эпикуреизмом — попадает в эту теорию лишь формально. Но даже несмотря на эту несуразность, оба примера в общем-то показывают, что врачи того времени имели общие источники с Эпикуром (если вообще не находились, помимо прочего, и под его философским влиянием).
Теория «животных духов», рассмтариваемых как жидкость, которая перемещается по нервам, объясняла принцип работы нервной системы вплоть до конца XVIII века. Поскольку Эрасистрат принципиально разделял кровеносные вены и возухоносные артерии, он оказался немного дальше от истины, чем его коллега Герофил. Для Эрасистрата попадание крови в артерию — это патология. Он считал, что такое может случаться в случае повреждения артерий, что происходит в силу создавшегося вакуума (понятие, которое ввел Стратон из Лампсака). По его мнению, воспаление легких есть результат захождения крови в поврежденные артерии (под действием вакуума/пустоты) и воспламенения находящейся там пневмы. Не трудно понять в чем дело. Не связывая вопрос пульса с давлением и работой сердца, можно было сделать вывод, что «фонтан» крови после повреждения артерий — это именно результат попадания крови внутрь артерии, и выталкивания этой крови артериальным «воздухом». А тот факт, что после смерти этот процесс заканчивается, можно было связать с отсутствием «пневмы», и заполнением артерий кровью. В рамках данной теории это бы выглядело как доведение патологии до максимальной крайности, и вполне подходило бы под состояние смерти. Теория вакуума могла объяснить не только процесс «втягивания» крови в артерии, но и другие видимые процессы давления.
Влияние Стратона на Эрасистрата
Может возникнуть вопрос, почему Эрасистрат выдвигает такие странные концепции. Разве он не был анатомом? Конечно, на мертвых телах исследовать артерии не имеет такого же смысла, как на живых; в этом же и суть жизни, что только будучи живым, по жилам человека расходится «пневма» (ср. стоическая школа «пневматиков» и влияние Аристотеля). Проводил ли он вивескцию на живых подопытных? Существуют мнения, что да. Но видимо вскрытия были насктолько примитивны, что даже если они делались, то приводили Эрасистрата к мнению «что и требовалось доказать». Хотя проще допустить, что он подобных вскрытий не делал, и тогда можно считать, что Эрасистрат, по крайней мере в теории кровообращения, являлся чисто умозрительным теоретиком, черпающим свои знания из философских концепций.
Но каковы были эти философские концепции?
Рассматривая этот вопрос, мы получаем дополнительный аргумент в копилку «гипотезы о Стратоне» (о том, что Стратон был эпикурейцем, или по крайней мере заимствовал оттуда почти всю свою систему). Если верить врачу Галену, то знаменитый Стратон из Лампсака (340-270) будущий лидер перипатетической школы после смерти Теофраста — всегда был очень близок к Эрасистрату. Примерно в 300-288гг., Стратон находился при царском дворе в Александрии, как воспитатель будущего царя Птолемея II Филадельфа (того самого, которому примерно в то же время посвятил своё сочинение эпикуреец Колот из Лампсака). Мы уже видели, что теории Стратона о «пустоте» («вакууме») применялись Эрасистратом для аргументации о различии артерий и вен. Гален утверждает, что медицинскую теорию Эрасистрата хорошо знал и сам Стратон, то есть, их учения взаимосвязаны. Он даже подтверждает, по косвенным и прямым примерам, что Эрасистрат знал анатомию кровеносной системы хуже, чем Герофил; и что скорее всего вообще не проводил анатомического исследования по этому вопросу. При этом, в отличии от Герофила, сам Эрасистрат отошел от широко распространенного учения о роли «соков» в организме (от гуморальной теории гиппократиков) и отдал предпочтение «твердым частицам». Если верить этим словам, то Эрасистрат считал, что организм состоит из множества твердых неделимых частиц (по-сути, атомов), которые движутся по каналам тела: нарушение этого движения в связи с несварением пищи, или закупорка просвета сосудов, их переполнение — являются причиной болезней. Исходя из таких представлений, Эрасистрат направлял лечение на устранение причин «застоя»: строгая диета, рвотные и потогонные средства, гимнастические упражнения, массаж, обливания, растирания. Таким образом, была подготовлена практически вся теоретическая база для возникновения будущей «методической школы» медицины, связанной с эпикурейской философией. Отдельно стоит отметить, что Эрасистрат ставил питание больного на первый план. Атомистика была явным заимствованием из Стратона, но кроме того, они оба отказывались от кровопускания:
«Говорят также и то, что Эрасистрата справедливо прославляют, так как он излечивал без всякого вскрытия вен. А этот способ использовали только те, кто был до него. Сам Стратон, если исходить из его сочинений, никогда не использовал вскрытие вен. И что здесь удивительного, ведь Эрасистрат во всем подражал Хрисиппу Книдскому, который никогда не вскрывал вены».
Как и Стратон, он предлагал использовать метод голода для лечения, считая, что таким образом в организм не попадают новые атомы, и что это позволяет вывести старые «излишки», освободить поры и вернуть утраченную гармонию. Получается, что Эрасистрат был менее фанатичным «физиологом» и «анатомом»; он больше описался на умозрительные гипотезы, среди которых он избрал эпикурейскую атомистику, что прямо привело к созданию «методической школы». В этом плане он даже догматичнее самих догматиков. А причастность Стратона из Лампсака к этой медицинской школе, только дополнительно подтверждает его тесную связь с эпикурейской философией в принципе.
Согласно позднему последователю школы «методистов» Авлу Корнелию Цельсу — Эрасистрат проводил вскрытия умерших больных, и установил, что печень становится твердой, как камень, в результате смерти от водянки; а отравление, вызванное укусом ядовитой змеи, приводит к болезням печени и толстого кишечника. Таким образом, Эрасистрат сделал первые шаги по пути к будущей патологической анатомии. Последователи Эрасистрата вполне осознанно выделились из «догматиков» и стали называться «эрасистраторами«; а их учениками были видные врачи Древнего Рима: Асклепиад, Диоскорид, Соран, о которых мы ещё будем говорить в связи с «методической школой».
Из последователей «эрасистратиков» нам известен Аполлоний из Мемфиса, написавший работу «О названиях частей тела человека». Его не стоит путать с Аполлонием «Гиппократиком», еще одним учеником самого Гиппократа, которого Эрасистрат называет чрезмерным фанатиком в деле ограничения количества напитков, разрешенных его пациентам (т.е. Эрасистрат еще и критиковал аскетизм). Еще одним последователем Эрасистрата был некий Аполлоний Стратоник (вероятно, названный так по связи со Стратоном); возможно он и был Аполлонием из Мемфиса, автор работы «О пульсе», которую цитирует Гален. Из числа врачей, трудившихся в эпоху «после Герофила», наиболее известные фигуры – Бакхий, Андрей Александрийский, Каллимах, Зенон, Гегетор, Мантиас и Деметрий Апомейский. Всех их Г. фон Штаден называет «герофилейцами«, считая последователями Герофила. Одним из самых выдающихся последователей Герофила был врач Зенон (III-II вв. до н.э.), которого Гален называет «необычным человеком», и который говорил (согласно Диогену Лаэртскому), что лучше сначала подумать, чем сразу писать. Этот Зенон был современником Аполлония Эмпирика, с которым вел активный спор относительно значения некоторых «знаков», которые встречаются в конце некоторых глав третьей книги «Эпидемии» Гиппократа. Т.е. занимался текстуальной критикой корпуса Гиппократа и выступил, вероятно, как типичный «догматик». Этот Зенон уделил особое внимание «Материа Медика», и, возможно, был тем врачом, чьи медицинские формулы цитируются у Галена. Если это последнее верно, то в таком случае он должен был быть родом из Лаодикеи (это важный момент, ведь город станет центром медицинской школы эпикурейцев). Он упоминается в нескольких других отрывках Галеном, а также Геродианом; возможно, также Плинием, Целием Аврелианом, Александром Афродисийским и Руфом Эфесским.
Таким образом, оба знаменитых представителя первоначальной Александрийской школы (Герофил и Эрасистрат) изначально принадлежали к «догматической школе». С одной стороны, школа считала своим учителем Гиппократа, но с другой — старалась применить к медицине господствовавшие тогда философские учения.
Эмпирическая школа
Герофил – сторонник гиппократовского, «рационалистического» направления в медицине. Естественно предположить, что его последователи должны были придерживаться таких же взглядов, и симпатизировать образу мыслей, характеризуемому как «теоретическая медицина» (этот термин иногда используется в историографии для характеристики учения врачей-рационалистов). Однако именно «после Герофила» возникает, и вскоре начинает доминировать медицинская «школа эмпириков«, для которой характерно отрицательное отношение к теоретической медицине, вплоть до полного отрицания пользы от изучения анатомии человека. Стоит отметить, что термин «догматик» — это ходовое слово в скептической философии в целом, которым они обозначали любую систематическую школу, кроме самих себя. Поэтому, вероятнее всего, «догматическая школа» не была самоназванием её представителей, и такое наименование возникло позже, в результате полемики скептиков и сторонников «теоретической медицины».
Уже после работ Герофила, врачи могли убедиться, что накопление дополнительных теоретических знаний не привело к расширению практических возможностей лечения. Грубо говоря, уровень смертности не изменился, а значит теоретическая медицина бесполезна. Поэтому эмпирикам казалось более надежным и безопасным методом, полагаться на уже проверенные практикой представления и подходы. Исследователь М. Фреде характеризует возникновение школы эмпириков следующим образом:
«Эмпириками были врачи, которые считали, что все медицинские теории имеют общую черту – опираются на спорные предположения, истинность которых не может быть установлена окончательно… Из этого, по их мнению, следовало, что истинность подобных предположений не может быть установлена, и что даже с помощью разума подобные вопросы не удастся разрешить».
Эмпирики намеренно отвергали научные основы медицины, потому что эти основы так и не привели ни к каким важным открытиям. Они не просто критиковали своих коллег (по их мнению, чрезмерно увлеченных теоретическими построениями), но и довольно часто достигали успеха в лечении страждущих. Ведь они использовали, по сути, тот же арсенал лечебных средств, что и их оппоненты. Исходя из этого, врач-эмпирик считал, что его задача состоит в том, чтобы быстро поставить диагноз, исходя из идеи отождествления явного «манифестирующего» симптома с самим заболеванием. Основываясь на результатах собственного опыта, или опыта своего наставника (или книги) — задачей эмпирика было предложить наиболее подходящее в данном случае терапевтическое средство. Они не отвергали полностью необходимость размышлений, но принимали их на уровне здравого смысла. Именно их врачебная «опытность» должна подсказывать правильное решение. Но в этом плане даже «догматики», выбирающие себе философию «по вкусу», точно также полагаются на свою интуицию; так что в этом плане различие между школами невелико.
Самоназвание эмпирической школы происходит от слова empeiria (ἐμπειρία «опыт»), потому что они заявляли, что черпают свои знания только из опыта. Так что дело не только в том, чтобы пользоваться уже готовыми справочниками. Вполне можно и открывать новые болезни и учиться с ними работать. Но этому поможет только опыт, а не мудрствования о природе вселенной. Эмпирики пытались извлечь основы для своего учения из непосредственного наблюдения (что называется «очевидными причинами» у догматиков). Они считали, что заключение для больного следует делать на основании ряда одинаковых случаев, наблюдаемых при одинаковых условиях. При этом следует исключать из наблюдения всё случайное, и удерживать лишь постоянное, неизменное («шаблон» для лечения). Далеко не все важные случаи приходится видеть воочию каждому из врачей, оттого следует прибегать к чужому опыту, например к письменным свидетельствам. Исходя из этого представления о «типичном шаблоне» эмпирики разделяли приступы на обыкновенные и случайные. Типичные заболевания удерживались в памяти для сравнения со «случаем», подлежащим исследованию.
В принципе, метод такой же, как и у догматиков, но без практикования анатомии и поиска скрытых причин и сущностей вещей. Это был очевидный отход от «Косской школы» Гиппократа в сторону «Книдской школы«, к более традиционному и даже древнему представлению о медицине; хотя, конечно же, здесь учитывались и некоторые методологические требования Гиппократа, и многие достижения экспериментальной медицины (за что потом Гален будет порицать эмпириков, как лицемеров). В противовес догматикам с их манифестацией важности «рассуждений» до предпочтительного выбора, эмпирики заявили, что древняя медицина была выведена как раз из экспериментов; поскольку больные, ещё когда не было никаких врачей, либо принимали пищу в первые дни своей болезни, либо воздерживались. Если в одной группе болезнь облегчалась быстрее, чем в другой — то на основании этого даже «не-врачи» могли делать правильные выводы о статистической закономерности. Так что, медицина не была изобретена в результате чистых рассуждений, а «общую теорию» начали искать только спустя многие столетия после открытия медицины. Значит медицина вполне справлялась и без «теории медицины», без философии. Подобная теория звучит разумнее, чем аналогичные рассуждения «догматиков», даже несмотря на всё благоразумие, и в целом неплохую цель последних.
Эмпирики спрашивали также, «предписывает ли разум то же, что и опыт, или нечто иное»: если то же самое, то в разуме нет особой необходимости; если нечто иное, то это ещё не приводило к нужному результату. Можно допустить, что в еще более глубокой древности существовала необходимость исследовать лекарства с максимальной точностью, но теперь все они исследованы достаточно точно (не без помощи Египетских наблюдений); а раз нет новых болезней, то, следовательно, нет необходимости в каких-либо новых методах лечения. Если у пациента даже и будет какой-то неизвестный тип болезни, то врач, не прибегая к неясным знаниям, определил бы, какой тип болезни наиболее близок к этой новой, и провел бы испытание лекарств, используемых для лечения родственного заболевания.
Для эмпирика совершенно неважно, почему лекарство работает; важно только то, что оно действительно работает. В этом смысле медицинский эмпиризм это обычный прагматизм. Необязательно знать, как мы дышим, но нужно знать, какие действия облегчают затрудненное дыхание. Важно не то, что именно вызывает заболевание, а то, что его вылечит. Точно так же, мы должны искать не причину движения в артериях, а то, на что указывает каждый отдельный вид этого движения. Все эти вещи известны из опыта и «эпилогических рассуждений» (метод аналогии). А в знаменитом препарировании мертвых тел нет никакого смысла, поскольку состояние органов у мертвых тел сильно отличается от живых. Официально операции над живыми нигде не допускались (а истории про Александрию, если это вообще не легенды, были редчайшим временным исключением), поэтому подход эмпириков к препарированию мертвецов означал ликвидацию подобных исследований вообще. Интересно отметить также тот факт, что скептическая философия присутствует в рассуждениях самого Гиппократа и его близкого друга Демокрита. Сами они едва-ли могли называться скептиками, но безусловно из философии скептицизма выросла их теория «скрытых причин». В обоих случаях мы видим, что последователи этих учителей самостятельно сделали все необходимые выводы, и вскоре стали скептиками: одни в философии (последователи Демокрита), другие в медицине (последователи Гиппократа). С этой точки зрения можно считать эмпириков — альтернативной формой развития школы Гиппократа.
Такова история «эмпирической школы», взятой в общем. Некоторые из их замечаний действительно имели смысл в те времена, но фактически они блокировали развитие медицинской науки, и просто объявляли, что методы лечения 2000-летней давности всё ещё полезнее всяческих новшеств. Они «снисходительно» позволяли себе пользоваться достижениями «догматиков», но при этом считали себя гораздо умнее и свободнее от всяких лишних заблуждений (что было правдой, однако вместе с заблуждениями они были свободны также и от знания медицины). Для гротеска, можно представить одну гипотетическую ситуацию, чтобы стало понятно, в чем заключается проблема «эмпирической школы»:
Представьте, что вы греческий врач, вы столкнулись с неизвестной болезнью, где никакие средства не помогают. И вот к вам приходят «опытные» старики и говорят, что знают ведьму, которая лечит даже и не такие вещи. Вы ходите по округе, как истинный эмпирик, собирая больше сведений о нашей ведьме. Вся округа из нескольких сёл регулярно обращается к этой ведьме и рекомендуют ее как врача. Отсюда врач «эмпирик» должен заключить, что эта ведьма действительно хороший практик, и даст направление к ней. Да, вполне возможно, что в античности ведьма лечила не хуже любого «професионала»; но теперь представьте тоже самое уже для нашего времени, когда в отсталых регионах мира всё ещё множество шарлатанов пользуется общепризнанным доверием. И это при том, что рядом с ними уже сосуществует доказательная медицина. Что бы сделал врач, который всерьез руководствуется принципами «эмпирической школы»? Ровно тоже самое, что и тысячелетием ранее. Главное же что ведьма в чем-то да работает и пользуется доверием.
Эта проблема была осознана в качестве проблемы уже в самой античности. Спасало «эмпириков» только то, что в те времена они действительно были во многом правы. Медицина того времени была так несовершенна, что они и без особых теоретических знаний могли лечить людей не хуже «ученых» медиков. Достаточно только механического копирования успешных примеров. Но такой подход неизбежно приводил к «порогу познания», основанному на банальных наблюдениях. Очевидно, что руководствуясь такими представлениями, мы бы никогда не изобрели аспирин.
Представители эмпирической школы, краткое изложение
Самыми известными представителями школы эмпириков были — Филин Косский, Серапион Александрийский, Зевкс Тарентский, Менодот из Никомидии, Секст Эмпирик, Марцелл Эмпирик, и многие другие — чаще всего они выступали в своих сочинениях против Гиппократа. Все «эмпирики» неплохо развили науку о ядах и противоядиях; ведь побуждение к такого рода исследованиям исходило от царей, которым они прислуживали, как наиболее популярные врачи своего времени. Особенно славились познаниями в этом отношении Аттал III, и ещё больше — Митридат Евпатор. Говоря о развитии их учения на частных примерах, мы не будем останавливаться на каждом примере подробно, а многие имена придётся вовсе пропустить, поскольку они не имеют никакого значения для развития вышеизложенной теории.
Основателем «эмпирической» школы (около 270г. до н.э.) считается Филин Косский, который проходил личное обучение ещё у «догматика» Герофила. Сам Филин происходил из семьи «асклепиадов» и родился прямо на острове Кос. Сама судьба будто бы предрасположила его стать последователем Гиппорката, но он пошел в сторону критики. На «эмпириков» этого времени влияет набирающая обороты скептическая философия; они больше не верят, что медицина — это настоящая наука. Реальность медицины — это только практика, основанная исключительно на том, что наблюдается с помощью органов чувств, основанная на накоплении случайных наблюдений, личного и коллективного опыта; а при анализе всего этого мы исходим из аналогий, а не путем научного анализа. Его несогласие с Герофилом происходило не столько из-за эмпиризма, сколько из-за отказа от анатомических исследований (возможно даже по этическим соображениям), проводимых Герофилом на трупах людей. Вместо анатомии, Филин выступает за клинические и фармакологические исследования. Известно, что главным врагом Филина был некий Бакхий из Танагры (275-200), по-видимому, еще какой-то ученик Герофила. Следующий пердставитель школы, Серапион Александрийский, настолько расширил и усовершенствовал систему Филина, что создание школы «эмпириков» иногда приписывали именно ему. Серапион писал сочинения против Гиппократа, но увы, ни одна из его работ не сохранилась. Как эмпирик он проставлился даже в свременном смсыле слова «эмпиризм». Строгие правила проведения медицинских научных экспериментов стали тем, за что Гален и более поздние эмпирики очень ценили его. Серапион также является автором книги «Против сект» (типичное название в среде философов-скептиков), в которой критикуются другие медицинские школы; эта книга открывает длинный список «ссорящихся сект», выдержанный в классическом пафосе скептической критики философских школ. Сам факт существования такой книги намекает на то, что помимо известных нам школ могли быть также и многочисленные другие школы, уже тогда пытающиеся обосновать медицину при помощи философии, и сколько было философских школ, столько было и медицинских школ. Но это остается только гипотезой. Если говорить про «положительную» теорию Серапиона, то она крайне примитивна, и сознательно объединяет лечебные традиции египтян и персов.
Итак, у эмпириков нет «умозрительной доктрины», потому что «скрытые и тайные вещи» недоступны для чувств. Болезнь проявляется исключительно в явных симптомах, и поэтому любое популярное лечение, основанное на коллективном опыте, заслуживает внимания (см. наш пример про ведьму-гадалку). Чтобы хоть как-то отделить зёрна от плевел, а нормальную медицину от шарлатанства, Серапион устанавливает грань между приемлемым и неприемлемым с точки зрения обращения (что будет подвергнуто критике позже Галеном).
Следующие по хронологии члены школы, Зевксис Тарентийский и Главк были известны многочисленными комментариями к сочинениям Гиппократа, которые уже мало интересовали поздних римских врачей. Некий «догматик» Мантий, который был учеником Герофила, по словам Галена, не был обычным врачом, а скорее книжным теоретиком. Его работы, которые несколько раз цитировал Гален, утеряны, но названия некоторых из них сохранились. Но этот «догматик», несмотря на такое самоопределение, воспитал следующего крупного представителя «эмпирической» школы — Гераклида Тарентийского, открытого философа-пиррониста, который числится в списках философов. Диоген Лаэртский говорит, что этот Гераклид обучал пирронизму самого Энесидема (80-10 гг. до н.э.), который возродил скептическую школу философии. Этот же Гераклид написал несколько работ «Materia Medica», которые очень часто цитирует и очень хвалит Гален, добавляя, что тот был писателем, на которого можно полностью положиться, поскольку он писал только то, что проверял на своем собственном опыте. Он также был одним из первых, кто написал комментарии ко всем произведениям в «Корпусе Гиппократа». Несколько раз Гераклида цитировали врачи Целий Аврелиан, да и многие другие древние авторы, но к сожалению его работы так и не дошли до нас. Также можно упомянуть, что двое Апполониев Эмпириков (отец и сын) принадлежали к этой школе примерно во времена жизни Гераклида. Это время доминирования Римской республики и роста популярности эпикурейской философии, почти начало христианской эпохи и появления Римской империи Августа. Начиная просто с вопросов прагматического подхода к медицине и скептицизма, эмпирики постепенно превратились в экспериментальных ученых, а слово эмпиризм начало приобретать оттенки современного его понимания.
После некоторой паузы, когда мы не знаем крупных врачей-эмпириков, появляется Менодот из Никомидии (ок. 60-110гг.). Он учился философии у скептического философа Антиоха Лаодикейского, опроверг некоторые мнения «методиста-эпикурейца» Асклепиада Вифинского, и был чрезвычайно суров в своей полемике против «догматиков». В свое время он пользовался неполохой репутацией, а его исследования оказали влияние даже на Галена. Вместе с Менодотом, у Антиоха Лаодикейского учился также «эмпирик» Феод из Лаодикеи, а у самого Менодота учился Геродот из Тарса, будущий наставник Секста Эмпирика. Сам же знаменитый Секст Эмпирик (160-210 гг.), как и все прочие «эмпирики» был философом-скептиком и врачом. Его философские труды считаются наиболее полным сохранившимся описанием древнегреческого и римского пирронизма, к тому же, они написаны от лица самого пиррониста. А из-за содержащихся в них аргументов против других школ эллинистической философии, они также являются важным источником информации об этих школах. Однако, по крайней мере дважды в своих трудах кажется что Секст ставит себя ближе к методической школе. Такое мнение встречается даже «извне», что методисты, кроме эпикурейских тезисов применяли также и скептические. В этом нет ничего удивительного, учитывая родство философии Эпикура и известных нам скептиков, но это отличное дополнительное доказательство, взятое из мира медицины. Секст Эмпирик описывает, на что он опирается в своей жизни, в виде четырёхчленной схемы:
- скептик, как и все люди, ощущает и мыслит;
- скептик подчиняется требованиям телесных аффекций, нужд организма: если хочет пить — пьёт и т.д.;
- скептик следует принятым традициям, законам и установлениям;
- скептик может обучаться профессии.
По Сексту, как это было принято ещё в III в. до н.э. — скептик понимает, что традиции условны и недоказуемы в плане истинности, а в медицине он не рассуждает о скрытых причинах болезни, и руководствуется симптомами (явлениями), из которых и делает выводы о необходимом лечении. Таким образом, мы видим, что в своей основе школа сохраняла основные принципы на протяжении как минимум 450-ти лет и, вероятно, даже гораздо дольше. Одним из наставников знаменитого римского врача Галена был Эсхрион Пергамский, еще один врач II века нашей эры, принадлежавший к секте «эмпириков», и имеющий большие познания в фармации и «Materia medica». Эсхрион был изобретателем знаменитого суеверного средства от укуса бешеной собаки, которая упоминается с одобрением Галена и Орибасия, и наиболее важным компонентом которого были живые раки… Он велит поймать их в то время, когда солнце и луна находились в определенном относительном положении, после чего запечь их заживо и стереть в порошок для создания целебного средства. Это более чем красноречиво говорит о том, к чему приводила методологическая база школы «эмпириков».
Последним известным представителем школы был латинский писатель из Галлии по имени Марцелл Эмпирик (прим. 360-430гг.). Он родился в Бордо в аристократической и состоятельной семье, и поэтому получил хорошее образование и многочисленные полезные связи. Через воспитателя императора Грациана он получил должность при дворе. После того как Феодосий I стал императором всей Римской империи Марцелл Эмпирик был назначен на пост «магистра оффиция». На этой должности он находился до захвата южной Галлии вестготами. После этого он выполнял некоторые поручения императора Аркадия, в частности с дипломатическим заданием в 415 году посещал Палестину. Вероятнее всего, в дальнейшем он уже служил вестготским королям и умер в городе Нарбон. Его потомки были достаточно влиятельными в этом городе в течении V века. Единственный сохранившийся труд Марцелла это «De medicamentis», компендиум фармакологических препаратов, построенный на основе многочисленных медицинских и научных работ I в. н.э., а также народных средствах и магии.
Из всей этой истории мы видим не только сохраняющееся постоянство школы и прямую цепочку передачи от учителя к ученику, но и можем заметить, что она пользовалась уважением догматиков, даже таких, как знаменитый Гален. Почему так? Видимо потому, что они создавали по крайней мере «эмпирическую базу» для того, чтобы настоящий врач-теоретик в будущем смог сделать, на основании этого материала, полноценные научные выводы. Да, возможно эмпирики были глупцами (в методологическом смысле, сами они могли быть, да и были образованными людьми), но они были «полезными глупцами».
Итоги эллинистического периода развития медицины
После кратковременного взлета «теоретической медицины» в лице школы «догматиков», мы наблюдаем стремительное угасание этой школы. Отчасти это можно понять и на теоретическом уровне. Аргументы скептиков-эмпириков звучат сильно для того времени, и должны были деморализовать врачей-теоретиков. Отдельными причинами кажутся также падение могущества династии Птолемеев (а это уже и снижение уровня финансирования школ), и более банальное — исчерпывание темы анатомических описаний уже первыми «догматиками». В самом деле, куда дальше могла продвинуться чистая медицинская теория после работы, проделанной Герофилом, Эрасистратом и первым поколением их учеников? А ведь даже после всей этой титанической работы — аргументы «эмпириков» всё ещё имели силу. Так что доминирование эмпириков, и исчезновение крупных фигур «догматической» школы в промежуток 240-50гг. до н.э. не представляется нам чем-то удивительным.
Но, как мы знаем, скептическая философия, которая совершила такой заметный переворот в медицинских взглядах, была только одной из трех ведущих философских школ эллинистического периода, а две оставшиеся — эпикуреизм и стоицизм, в сфере чистой философии занимали порой даже более сильные позиции. И было бы вполне ожидаемо, что и они вторглись в медицину, и создали собственные направления в ней. И действительно, именно это они и совершили, с некоторой временной задержкой. О связи «эрасистратиков» с эпикурейской атомистикой мы уже говорили в этой статье, а в следующей части поговорим уже про эволюцию этой группы врачей, а по совместительству и главных конкурентов «эмпирической школы».